개인정보 수집□이용 제공 동의서

울산광역시 울주군자원봉사센터는「급식 지원 자원봉사자 보건증 발급비 지원」을 위해 다음과 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

항목	수집 목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 계좌번호(은행명, 예금주)	급식 지원 자원봉사자 보건증 발급비 지원	5년

※ 상기 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.   동의를 거부할 경우 보건증 발급비 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

( □예, □아니오 )

20     년    월    일

신청인  성명           (서명 또는 인)

울산광역시 울주군자원봉사센터 귀중