[서식1]

급식지원자원봉사자 보건증 발급비 지원 신청서

성명		생년월일
연락처		소속센터
급식봉사 활 동 처		검사기관	보건소
은 행 명		예 금 주
계좌번호

첨부서류	①보건증 발급 영수증 ②통장사본(자원봉사자 본인) ③개인정보 수집·이용 제공 동의서
울산광역시 자원봉사활동 지원조례 제17조 규정에 의거 ‘급식 지원 자원봉사자 보건증 발급비용 지원’을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 울산광역시 울주군자원봉사센터 귀중

[서식2]

개인정보 수집‧이용 제공 동의서

울산광역시 울주군자원봉사센터는

「급식 지원 자원봉사자 보건증 발급비용 지원」을 위해 다음과 같이

개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

☐ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

항목	수집 목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 계좌번호(은행명, 예금주)	급식 지원 자원봉사자 보건증 발급비 지원	5년

※ 상기 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 보건증 발급비 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 상기 개인정보 수집·이용하는데 동의하십니까?

(☐ 예, ☐아니요)

2023년   월   일

신청인          (서명 또는 날인)

울산광역시 울주군자원봉사센터 귀중